Para la mayoría de pacientes el tipo y cantidad de líquido infundido por vía parenteral posiblemente no presentará consecuencias relevantes, pero en el paciente más vulnerable, donde cada detalle cuenta, su cálculo y elección debe de hacerse con cuidado para maximizar su efecto y minimizar las complicaciones.
En esta población es necesario un abordaje distinto, una fluidoterapia capaz de ser adaptada a sus necesidades y características cambiantes: una hidratación parenteral que nos permita valorar el volumen y tipo de solución más adecuada en función de las características del paciente, de la indicación del tratamiento, así como de su momento de vida.
Como si de un fármaco se tratase, las diversas soluciones de las que disponemos para su administración por vía parenteral no están exentas de efectos secundarios y contraindicaciones, por lo que para su indicación/mantenimiento es necesario conocer sus características y particularidades. (Tabla 1 y 2)
El primer paso rumbo hacia esa fluidoterapia individualizada consiste en identificar la indicación del tratamiento (resucitación vs mantenimiento) ya que el volumen, velocidad y composición de las soluciones a infundir variará en función de las necesidades:
Las guías clásicas recomiendan la administración de bolus de 500 ml de cristaloides administrados de forma rápida (<15 minutos) y repetida hasta la normalización hemodinámica.
Aunque la protocolización en pacientes vulnerables se aleja de nuestros objetivos, en términos generales se recomiendan, durante la reanimación de estos pacientes, bolus de cristaloides menores (250-500 cc), que pueden repetirse cada 15 minutos en función de la respuesta hemodinámica, sin que el abordaje inicial sobrepase los 20 ml/kg, aconsejando la elección del cristaloide en función de la situación clínica (Ver imagen 1 e Hidratación a la CARTA)
Imagen 1: aporte hídrico en la reanimación del paciente geriátricoA día de hoy resultan claras las ventajas de los cristaloides en la resucitación, con diversos estudios que avalan su empleo y que confinan el uso de los coloides a situaciones muy específicas y reducidas (hepatopatía severa,..).
2. Mantenimiento:
Se propone la individualización del cálculo del volumen hídrico a infundir según la capacidad de eliminación de la sobrecarga (función renal) y de la capacidad para movilizar el volumen (función cardiaca) en cada uno de los pacientes. (ver imagen 2)
Tras el cálculo del volumen de mantenimiento las pérdidas deben de ser calculadas para establecer el total de líquido a administrarse en 24 hrs (Ver Imagen 3)
pero ¿qué cristaloide, para que paciente y por cuánto tiempo?
Al elegir la solución a infundir se propone la individualización en función de las características paramétricas del paciente (natremia, kaliemia, magnesemia, calcemia, ph…), de sus características particulares (comorbilidades, tratamientos concomitantes…) así como de las necesidades individualizadas: pérdidas (sudor, vómitos, diarreas…)/aportes (diluyentes, vía enteral…)
Presentamos una propuesta llamada “hidratación a la CARTA” como un instrumento que permita facilitar la toma de decisiones (cálculo de volumen y elección de solución a infundir por vía parenteral) basada en la individualización y el análisis de la situación clínica de forma continuada.
Es necesario recordar que el estatus hídrico y su reposición se corresponde con una situación de continua adaptación y corrección que requiere de controles periódicos y de reflexiones frecuentes para su adaptación, corrección o bien su retiro.
pero ¿qué vía de administración parenteral es la ideal para la resucitación, mantenimiento o reposición?
Aunque la endovenosa se considera como la vía de elección en la mayoría de las circunstancias, limitaciones relacionadas a extravasaciones, venopunciones dificultosas, agitación psicomotriz (con arrancamientos frecuentes, necesidad de contenciones) e infecciones relacionadas al catéter nos llevan a cuestionarla como primera opción en todo paciente geriátrico. Se propone, por tal motivo, a la vía subcutánea como alternativa en la hidratación parenteral en pacientes vulnerables.
pero ¿y si el paciente presentara una alteración electrolítica (por ejemplo una hipo/hipernatremia o una hipo/hiperkalemia…) afectaría la elección de solución a infundir?…
Próximamente publicaremos la 2a parte. “Fluidoterapia parenteral: Corrección hidroelectrolítica y ácido-base”, que completará el algoritmo propuesto en el paciente geriátrico, aportando una nueva herramienta con el objetivo facilitar el calculo del volumen y la elección de la solución a infundir.
Todos sabemos reconocer el clásico símbolo del Yin y el Yang, donde el día y la noche, el blanco y el negro, la tierra y el cielo, configuran ese sentido de armonía dónde lo opuesto se complementa…
Durante 4 años Marta y Eduardo nos han mostrado cómo la diversidad en la forma de mirar el mundo, de solucionar conflictos, de manifestar afectos, de comunicarse y hasta de establecer relaciones pueden llegar a ser complementarias… y hasta necesarias para la formación de un Geriatra.
Ellos dos, con orígenes y destinos distantes, de opiniones dispares y de gustos casi contrarios finalizan un nuevo capítulo en sus vidas. La residencia ha sido un trayecto de desarrollo y crecimiento continuo no exento de momentos difíciles y situaciones complejas. Las ganas de aprender como estímulo y la formación como motor, les ha dado el impulso transformador para ser mejores médicos. Porque, aunque la diversidad es riqueza, la visión no debe limitarse a ver aquello que nos envuelve en términos absolutos y dicotómicos. Es mediante esa mirada holística propia de la Geriatría, que seremos capaces de apreciar esa realidad como un continuo y no como un juego de fuerzas donde una prevalece sobre la otra. La mayor diferencia entre los libros y las personas es que estos últimos pueden cambiar, los libros no.
Esta semana nuestros residentes terminan su formación como especialistas. ¡¡Disfrutad de la medicina y cambiadla, hacedla mejor!!.. Buscad la felicidad en vuestra vida para que eso repercuta en vuestro trabajo, no al revés…, porque esa onda central que divide ese símbolo del Yin/Yang, viene a recordarnos que la vida no debe ser estática. Esa forma simboliza el impulso de la energía, el resurgir del cambio y la necesidad de avanzar hacia el crecimiento constante.
¡¡Hasta la próxima y buen viaje!!
En el video tenéis la descripción de la docencia del Servicio de Geriatría de Granollers.
Podéis ver otra presentación del Servicio enfocada sobre todo a futuros residentes AQUÍ
La tipología de pacientes en los centros sociosanitarios (CSS) es muy heterogénea (1). Suelen tener un alto riesgo de adquisición de infecciones por sus enfermedades de base y por las manipulaciones a los que son sometidos. Son centros donde hay menor ratio de personal médico y no se dispone de muchas herramientas diagnósticas. La falta de capacidad de diagnóstico puede conducir a la prescripción antimicrobiana subóptima. Esto convierte a los CSS en un potencial reservorio de microrganismos más resistentes.
El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades inició la vigilancia de las infecciones de CSS para valorar la prevalencia y las características del uso de antimicrobianos. En la última edición (2), participaron un total de 3,052 centros con 181,462 pacientes de 24 países de Europa. La prevalencia de uso de antimicrobianos fue de 4.9% (95% CI: 4.8 a 5.1). España es el país que aportó más datos, pero destaca por ser el que tiene mayor prevalencia de uso de antibióticos junto con Dinamarca, los dos con una prevalencia observada del 10’5%. Las infecciones urinarias y las del tracto respiratorio fueron las principales indicaciones para el uso de antibióticos tanto para el tratamiento como para la profilaxis.
En base a las características de los CSS y los datos de la última encuesta europea sobre el uso de antibióticos (2), propondría las siguientes intervenciones para mejorar la prescripción de antimicrobianos
Otras medidas transversales de los PROAS aplicables a CSS (3)
REFERENCIAS:
La colitis por Clostridium difficile (CD) es una enfermedad con una alta tasa de recidivas. Los pacientes ancianos son uno de los grupos de riesgo para padecer recidivas, que habitualmente se tratan con antibióticos aunque en ocasiones son refractarias al tratamiento convencional.
La mayor parte de los antibióticos se han asociado a infección por Clostridium difficile (ICD) menos los aminoglucósidos. El riesgo es mayor cuando los pacientes reciben múltiples agentes antimicrobianos y los ancianos son el grupo de personas con mayor riesgo de infección.
El transplante fecal es una terapia emergente recomendada en casos de recidiva de colitis por CD moderada o severa. Su sencillez técnica y sus excelentes resultados, hacen probable que esta tratamiento vaya expandiéndose en los próximos años. Os describimos a continuación un caso de nuestro centro, recientemente publicado.
Asistenciales
Docentes
Investigación
Se requiere:
Competencias profesionales:
Se ofrece:
Las personas interesadas pueden enviar currículum, hasta el 31 de Diciembre, a: seleccio@fhag.es
Para más información contactar con Secretaría del Servicio de Geriatría Sra. Lourdes Ventura 93 842 50 32, email: lventura@fhag.es o con el Jefe de Servicio Dr. Sergio Ariño Blasco, email: sarino@fhag.es
Granollers, 17 de Diciembre de 2017.
Presentamos un proyecto basado en bombas de infusión elastoméricas para la administración ambulatoria de antibióticos de fácil manejo para personas mayores.
Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) representan un importante motor de modernización en nuestra sanidad actual, permitiéndonos disfrutar cada vez más de múltiples y diferentes beneficios. Sin embargo, los adultos mayores son el segmento poblacional más alejado de ellas. Esta realidad limita el acceso a diversas oportunidades que podrían suponer mejoras en su vida cotidiana. Por ejemplo, la inclusión en programas de atención domiciliaria precoz basadas en bombas electrónicas y/o programables no resultan ser prácticas para este segmento de población.
Por eso nuestra apuesta por un proyecto diferente y asequible, el cual busca en la simplicidad encontrar una solución a las barreras que la brecha tecnológica puede generar en la población geriátrica… En ocasiones, lo más simple resulta la mejor opción.
El pasado mes de Junio finalizó en el Hospital General de Granollers la séptima edición del Curso de Verano para alumnos de pregrado de la Universidad de Monterrey (UDEM), México.
Desde hace 7 años el Hospital General de Granollers viene coordinando estos cursos donde se imparten las asignaturas de Geriatría y de Bioética. Estos programas internacionales de la UDEM tienen como finalidad permitir a los alumnos adelantar materias mientras realizan un stage en un centro docente en el extranjero.
El curso esta diseñado en un formato mixto teórico-práctico con 40 horas de clases de Geriatría, 40 horas de Bioética y la realización de 20 horas de prácticas en los distintos dispositivos del Servicio de Geriatría. El profesorado esta compuesto por profesionales multidisciplinares del hospital y profesores colaboradores externos; a todos ellos, desde aquí, quiero manifestar mi agradecimiento.
Alrededor de unos 80 alumnos han pasado por nuestro Hospital a lo largo de estos años. Estamos orgullosos de haber colaborado con la UDEM en su formación y esperamos que su exposición a los valores de nuestro hospital (atención centrada en el paciente, trabajo en equipo y máxima competencia profesional) haya marcado una buena impronta en sus carreras como profesionales sanitarios.
En 1895 Rudyard Kipling escribió para su hijo John una serie de consejos en forma de un poema para informarle las reglas de comportamiento antes de ser expuesto ante la sociedad. De la misma forma, hoy que os marcháis hemos querido adaptar aquel poema.
Si soportando la sobrecarga asistencial
mantienes tu valoración precisa
y realizas un buen diagnóstico diferencial.
Si puedes reconocer al menguar la reserva
la manifestación atípica de enfermedad,
o la muy frecuente reacción adversa
e intervenir antes de la discapacidad.
Si evitando sujeción y contenciones
tras descartar una RAO o infecciones
controlas el cuadro confusional.
Si la movilización precoz logras instaurar
e iniciar una intervención nutricional
Si el sondaje vesical consigues evitar
y activas una precoz valoración social.
Si al dolor das alivio y al estreñimiento solución.
Si con la movilización evitas la ulcera por presión
Si haces una temprana valoración integral
que muestre el diagnóstico situacional,
y estableces una intervención multidisciplinar.
Si en la UGA tratas la infección
y en UME instauras un programa rehabilitador
Si en paliativos alivias la angustia y el dolor
y en UFISS realizas una pronta intervención.
Si en la consulta estudias la demencia
y en residencia resuelves cualquier incidencia.
Si en el hospital de día das respuesta al NECPAL
y en urgencias haces una buena valoración integral.
Si puedes consolar en momentos de tristeza
y aliviar cuando el dolor arremete
Si puedes animar cuando aparece incerteza
y reconfortar al familiar ante la muerte.
Si puedes mantener en la dura guardia
alerta el pensamiento y el músculo tirante
para hacer ese esfuerzo extenuante
cuando se acerca el final del día.
Y si puedes en cada valoración que hagas
mostrar la misma entrega, implicación y ganas
tuyo es el título de especialista
y todo lo que representa…
y lo mejor … serás un Geriatra”.
Dedicado a Carolina, Carmen, Juancho y Sulema, porque los cuatro tienen la mirada atenta y precisa del Geriatra, como esperamos que la vayan adquiriendo progresivamente María, Cristina y María Luz.
Gracias por vuestra dedicación.
