Este mes de febrero, en la revista JAMA, se presenta el nuevo consenso de sepsis y con este ya son tres, el primero en 1991 y el segundo en 2001. La sepsis como muchos otros síndromes no dispone de un test diagnóstico gold standard. Las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el diagnóstico incluso para los médicos experimentados y todavía más para los que tratan con pacientes de edad avanzada.
Los criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) cada vez han sido más cuestionados, principalmente a partir del reciente estudio publicado en el NEJM por Kaukonen, KM et al. en que ponía de manifiesto que hasta uno de cada ocho casos de sepsis grave se perdía si esperabas que cumpliera al menos 2 de los criterios de SIRS. Durante estos últimos años se han descubierto alteraciones en la esfera “no inmunológica” que hacen que ahora se de una menor importancia a la respuesta inflamatoria.
Lo más destacable lo resumiría en los siguientes puntos:
- “Bye bye SIRS, wellcome SOFA”. La escala SOFA, (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) toma un papel protagonista en el diagnóstico. Hay estudios que muestran una mejor discriminación de la mortalidad hospitalaria con sospecha de infección, respecto SIRS y otras escalas. Una puntuación mayor o igual a 2 sobre el valor SOFA basal pasa a ser un criterio de sepsis y por lo tanto también indicador de riesgo de mortalidad.
- Aparece la escala quick-SOFA o qSOFA, que se realiza rápidamente a la cabecera del enfermo. Se apunta como screening para pacientes con un proceso infecciosos que están ubicados fuera de las UCIs con intención de detectar alto riesgo de mortalidad y estancia hospitalaria prolongada.
qSOFA (Quick SOFA) Criteria
1)Respiratory rate22/min
2)Altered mentation
3) Systolic blood pressure100mmHg
- El concepto de sepsis grave desaparece por parecer redundante. La clasificación es más simple, se habla sólo de dos categorías sepsis y shock séptico y lo que antes era “sepsis” (2 o más criterios de SIRS secundarios a una infección) ahora puede pasar a ser solo “infección”.
| “OLD” (Criterios 2001) | “NEW”(Criterios 2016) | |
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SEPSIS |
SIRS por Infección |
Ante una infección con 2-3 puntos en qSOFA O Aumento de 2 puntos en escala de SOFA
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SEPSIS GRAVE |
Sepsis con disfunción orgánica |
Ya no existe este término |
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SHOCK SÉPTICO |
Sepsis con hipotensión a pesar de reanimación con fluidoterapia ànecesidad de soporte vasoactivo |
Sepsis con persistencia de lactato > 2 mmol/L a pesar de fluidoterapia adecuada y necesidad de soporte vasoactivo |
- A la situación de shock séptico ahora se asocia la necesidad de vasopresores para mantener una PAM igual o mayor a 65 mmHg con la necesidad de valores de lactato iguales o superiores a 2 mmol/L (18 mg(dl) a pesar de una adecuada reposición volémica.
Las variaciones en la edad, comorbilidades médicas, episodios agudos concurrentes (como una cirugía) y algunos tratamientos, crean una complejidad adicional que influye en los resultados en los pacientes sépticos. En mi opinion estas nuevas definiciones, pueden ser más cercanas al paciente geriátrico ya que la perspectiva de la sepsis es más amplia, haciendo más hincapié en la heterogeneidad biológica y clínica de los individuos afectados.
No debemos olvidar que la incidencia de la sepsis aumenta con la edad. Podéis ver datos sobre la epidemiología de la sepsis del adulto en Catalunya aquí.
Y ya terminando… os dejo este vídeo de poco más de dos minutos que resume el artículo del JAMA de una forma muy amena.
Idealmente, estos criterios clínicos deberían identificar todos los elementos de la sepsis (infección, respuesta del huésped y disfunción orgánica) y también deberían ser fáciles y rápidos de obtener, con un coste razonable. Ahora toca validar los nuevos criterios en la vida real. Veremos cómo va y cómo se integran en el reciente “código sepsis”. Seguiremos debatiendo!!
A veces lo nuevo no es siempre mejor.
