La curiosidad de esta rara enfermedad empieza por su nombre. Haciendo un pequeño apunte histórico, el barón von Münchhausen nacido en 1720 fue un germano conocido entre la aristocracia del momento por su fama de cuentacuentos en relación a inverosímiles hazañas de guerra tras regresar de sus campañas militares en Rusia. Era incluso referencia para muchos viajeros que querían oír sus historias. Un científico llamado Rudolf Raspe que había coincidido en uno de sus coloquios, publicó unos años más tarde en Inglaterra unas tiras cómicas basadas en aquellas historias, caricaturizando su figura de antihéroe con rasgos Quijotescos. No protegió la identidad del barón, tan solo anglenizó el nombre a Munchausen, por lo que repercutió en la reputación del barón, aún en vida. De manera muy audaz y acertada Richard Asher en 1951 denomina de este modo al trastorno facticio que describe. Años más tarde, en 1977, el pediatra Sir Roy Meadow describe el Síndrome de Munchausen by proxy (MSbP).
El MSbP o Factitious disorder imposed on another se considera un trastorno psiquiátrico dentro de la categoría de los trastornos somatomorfos recogido en el DSM V en el que el cuidador es el perpetrador de la sintomatología de la persona a su cargo para gratificación propia al recibir atención médica. A diferencia de los trastornos conversivos, es deliberado, es decir, existe una intencionalidad. En cambio, respecto al simulador (malingering) con el que comparte la intencionalidad del acto y la conciencia de ficción, existe diferente motivación, la ganancia personal el MSbP es interna (no externa; p.e. económica), el beneficio recae en la propia satisfacción de prestar un rol de cuidador dedicado al que elogiar.
La mayor parte de los casos descritos en la literatura son pediátricos aunque en revisiones recientes de los pocos casos en adultos, entorno a la mitad hay ancianos involucrados. La pediatría y la geriatría no sólo tienen en común la atención de la persona en los extremos de la vida, también se asemejan en la existencia de la figura del cuidador o responsable del individuo no autónomo o dependiente. En este sentido, el MSbP se basa en una relación disruptiva entre cuidador y cuidado, por tanto es una entidad a tener en cuenta en ambas disciplinas. Probablemente exista un infradiagnóstico en el anciano ya que, a diferencia del paciente pediátrico, se asume la situación de enfermedad como algo habitual y se piensa menos en este tipo de trastornos.
Se debe esperar un potencial aumento de incidencia en las próximas décadas en el contexto de envejecimiento de la población, aumento de la fragilidad y la previsible mayor proporción de individuos en situación de vulnerabilidad y discapacidad.
Existe una dualidad que puede ayudar a la identificación de esta entidad. En primer lugar, se presenta un problema médico recurrente no resuelto con una constelación de signos y síntomas de origen desconocido. Este último aspecto confiere mayor complejidad en el diagnóstico diferencial en geriatría dada la mayor probabilidad de presentación clínica atípica de las enfermedades. En segundo lugar, el cuidador aparece como protagonista, con una atención desproporcionada, demandante y en ocasiones intrusista. Se podría añadir la multifrecuentación como tercer elemento o signo de alarma. Los sistemas de información compartida entre distintos dispositivos asistenciales y territoriales, deben facilitar la identificación de estos fenómenos.
Se puede mentir sobre la sintomatología, también existe la manipulación de pruebas de laboratorio, aunque lo más descrito es el infligir daño físico para reproducir unos signos o síntomas, habitualmente en forma de envenenamiento. Se ha descrito en algunas series una mortalidad en niños no despreciable de entre 6 – 9%, resultando esperable que ésta sea mayor en la cohorte de población anciana dada la mayor complejidad médica y menor reserva fisiológica.
En la mayoría de casos existe un desconocimiento de lo que realmente está ocurriendo por parte de la víctima y el diagnóstico resulta dificultoso simplemente a través de los hallazgos clínicos. Precisa de la investigación sobre la conducta y antecedentes del perpetrador. Los problemas desaparecen en periodos de separación entre perpetrador y víctima. En relación al desenlace en pocas ocasiones existe confesión ya que va más allá de la simulación deshonesta del perpetrador y a menudo existe una condición psicológica compleja y frecuentemente comorbilidad psiquiátrica.
No se deben olvidar las implicaciones médico-legales y sociales que acompañan a esta entidad, debiéndolo considerar como uno más de los diferentes tipos de abuso del anciano. En el abordaje integral del anciano viene implícita la valoración de la relación con el cuidador. Se debe abogar por tener en consideración tanto la salud del paciente como del cuidador, garantizando así una relación sana.
Se reflexiona sobre esta entidad y sus implicaciones en nuestra especialidad en la siguiente Editorial de Age&Ageing.
