La toma de decisiones en momentos críticos resulta cada vez más complicada, debido en gran parte a la enorme dificultad de establecer un pronóstico de vida fiable.
La heterogeneidad individual propia del envejecimiento impide considerar a la edad cronológica como el marcador pronóstico modulador de intensidad terapéutica que tanto se anhela. Situación que ha conducido a que desde distintos campos de acción de la medicina (ej. oncología, medicina crítica, pneumología, cardiología..) se preste atención a conceptos acuñados en entornos geriátricos (ej. diagnóstico situacional, reserva fisiológica, capacidad intrínseca y fragilidad).
El pronóstico, en el contexto de la medicina crítica, tradicionalmente se ha establecido mediante escalas que midiendo la respuesta fisiológica al estrés (ej. APACHE II, SAPS II, SOFA) permiten perfilar la severidad de enfermedad aguda y probabilidad de supervivencia a corto plazo. Planteamiento que al no incorporar elementos determinantes en el paciente anciano como el status funcional ni la severidad de enfermedades previas y omitir conceptos como discapacidad o fragilidad pierden sensibilidad pronostica en nuestro entorno. Este mismo hecho sucede en otros campos de acción como cardiología (ej. NYHA para la insuficiencia cardiaca, CHA2DS2-vasc en la fibrilación auricular), pneumología (ej. escala GOLD en el EPOC), entre otros.
Diversos planteamientos con el objetivo de medir la edad fisiológica (más que la cronológica) se han realizado en los últimos años. En este sentido, la medición de la fragilidad ha mostrado ser la aproximación más plausible del grado de reserva y/o vulnerabilidad del paciente, útil en la individualización de tratamientos y establecimiento de objetivos asistenciales conciliando intensidad terapéutica con situación clínica y vulnerabilidad del paciente1. (Figura 1)
Aunque varias definiciones de fragilidad han sido propuestas aún no existe una simple definición operativa que logre satisfacer a todos. (Se comentó en una entrada anterior del blog “En busca de la Fragilidad” ). La fragilidad se caracteriza por una pérdida de la reserva fisiológica y consecuentemente una incapacidad para mantener la homeostasis necesaria para combatir las situaciones de estrés. Es una condición marcada por el declive en múltiples sistemas fisiológicos que conlleva a la pérdida de la capacidad adaptativa y de recuperación tras evento agudo asociada a peores resultados de salud1,2. (Figura 2)
Dos visiones de la fragilidad opuestas en cuanto a población diana, pero complementarias desde el punto de vista conceptual (entendido como un continuum asistencial) son las que han prevalecido. (ver figura ADJUNTA al final del post) El fenotipo de fragilidad parte de un proceso profundamente biológico que refleja el progresivo deterioro del substrato físico subyacente y por tanto de la capacidad funcional previa a la discapacidad. Mientras que la fragilidad entendida como el acúmulo de déficits resulta de un proceso impulsado por enfermedades y condiciones crecientes que conducen a la fragilidad. (Figura 3)
Ya sea por una enfermedad crónica que agote la reserva fisiológica o por una enfermedad aguda que la sobrepase, la medición de la fragilidad puede resultar útil para adecuar la intensidad del tratamiento en los distintos niveles asistenciales.
Se podrían proponer dos esquemas:
El primero (Figura 4) combina la determinación del grado de reserva fisiológica mediante índices de fragilidad (en este caso mediante la Escala de Fragilidad Clínica o FCS2) y el grado de severidad o progresión de enfermedad/es (mediante instrumentos validados como el NECPAL9) para poder establecer una limitación terapéutica.
El segundo esquema (figura 5) representa una aproximación que involucra a ambas visiones de la fragilidad para facilitar la toma de decisiones en función del momento en el cual se encuentre nuestro paciente.
Seguramente el enfermo crítico de edad avanzada nos seguirá creando dilemas a los que tendremos que dar una respuesta rápida… el más próximo sería encontrar aquel marcador pronóstico modulador de intensidad terapéutica …¿es acaso la fragilidad?.
Biografía:
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