En busca de la Fragilidad

Como es práctica habitual desde hace algunos años, las diversas sociedades y grupos de expertos revisan y actualizan de forma cíclica las guías de práctica clínica, modificando conceptos, incorporando avances terapéuticos y renovando recomendaciones según la evidencia disponible. Este año han sido actualizadas las guías de Insuficiencia Cardiaca¹, Fibrilación Auricular², TEP/TVP³, entre otras.

Como cada vez que esto sucede, desde el ámbito de la Geriatría nos enfrentamos con una realidad: las guías se alejan de nuestra población (donde los pacientes suelen ser añosos, las comorbilidades confluyentes, la polifarmacia norma y los pronósticos vitales inciertos). Es necesario, por tanto, cuestionarnos constantemente sí … ¿adaptamos los pacientes a las guías o son las guías las que debemos adaptar al paciente? Particularmente considero que los que deben ser adaptados somos los profesionales sanitarios, incorporando herramientas que faciliten la identificación de pacientes cuya adaptación a guías les sea perjudicial diferenciándolos de aquellos en quienes la aplicación de las recomendaciones resulta necesaria.

La heterogeneidad individual propia del envejecimiento obliga a la incorporación de elementos ajenos a la simple cronología para dicho cribaje. Diversos planteamientos con el objetivo de medir la edad fisiológica (más que la cronológica)  han sido realizados en los últimos años. En este sentido la medición de la Fragilidad ha mostrado ser la aproximación más plausible del grado de reserva y/o vulnerabilidad del paciente, útil en personalización de tratamientos y establecimiento de objetivos asistenciales conciliando intensidad terapéutica con situación clínica y voluntades del paciente.⁴

Concepto simple pero con definición compleja, la Fragilidad abarca un espectro clínico amplio (que va desde la preclínica hasta el final de vida), resultando fundamental para el diagnóstico situacional en el entorno geriátrico a través de los diversos escenarios clínicos.⁵ El problema hasta ahora (aparte de la definición) consistía en la falta de herramientas operativas simples que permitieran cuantificar mediante variables continuas el grado de vulnerabilidad del paciente. Diversas herramientas han sido recientemente publicadas en este sentido (VGI-Frail⁶, inter-RAI fragility scale⁷, Escala de Fragilidad Clínica⁸..) destacando el trabajo de nuestros compañeros de Vic (Dr. Amblas y compañía)  que incorporando elementos de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) han creado un índice sencillo, simple y útil para realizar este diagnóstico situacional: el VGI-Frail.

El reto clínico consiste en lograr incorporar dichas herramientas en la toma de decisiones, adecuando intensidad terapéutica y objetivos asistenciales según necesidades y voluntades del paciente. (ver Imagen 1)

Tras la determinación del grado de reserva fisiológica (mediante índices de fragilidad) resulta fundamental, para poder afinar nuestra aproximación, la consideración del grado de severidad o progresión de las enfermedades de nuestro paciente (mediante instrumentos validados como NECPAL⁹, PIG¹⁰, SPICT¹¹). (ver Imagen 2)

Durante las agudizaciones se debe considerar a la severidad del proceso agudo (enfermedad actual) como el determinante final para el diagnóstico situacional. Valoración que añadida a grado de vulnerabilidad y severidad de enfermedades crónicas permitirán afinar el pronóstico vital y facilitar la toma de decisiones.

En situaciones complejas, tras definir grado de fragilidad del paciente y severidad de enfermedades (tanto crónicas como agudas), resulta necesario para la toma de decisiones la incorporación de los principios éticos fundamentales.

Conclusión: En el ámbito de la Geriatría la toma de decisiones puede verse facilitada mediante el establecimiento de un diagnóstico situacional fundamentado en la medición de reserva fisiológica así como el grado de severidad/progresión de enfermedades (agudas y crónicas), considerando siempre la incorporación de los principios éticos fundamentales.

Tendremos que ver en futuros estudios si este abordaje (añadiendo severidad y progresión de enfermedades a la valoración de la vulnerabilidad) nos ayuda en la toma de decisiones en la población Geriátrica

Bibliografía:

1. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129—200.
2. Kirchholf, P. et.al. “2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)” Eur Heart J. 2016. Oct 7; 37(38):2893-2962
3. Kearon, C. et.al. “Antithrombotic therapy for VTE Disease: Guideline and Expert Panel Report” CHEST 2016; 149(2):315-352.
4. Ritt, M. et.al. “Prediction of one-year mortality by five different frailty instruments: A comparative study in hospitalized geriatric patients”. Archives of Gerontology and Geriatrics (2016) 66–72
5. Amblas-Novellas, J. et.al. “En busca de respuestas al reto de la complejidad clínica en el sigloxxi: a propósito de los índices de fragilidad”. RevEspGeriatrGerontol.2016 Epub Aug 17. pii: S0211-139X (16)30104-4
6. Amblás-Novellas J, Martori JC, Molist N, Oller R, el al. índice frágil-VIG: diseño y evaluación de un índice de fragilidad basado en la Valoración Integral geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2016.09.003
7. Morris, JN et. Al. “Development of the interRAI home care frailty scale”. BMC Geriatr 2016 Nov 21;16(1):188.
8. Rockwood et.al “A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people”. CMAJ 2005;173: 489-495.
9. Gómez-Batiste X. et.al. “Identifying patients with chronic conditions in need of palliative care in the general population: development of theNECPAL tool and preliminary prevalence rates in Catalonia”. BMJ Support Palliat Care. 2013 Sep;3(3):300-8
10. Thomas, K. et. al. The GSF prognostic indicator guidance.End of Life Care, (2010). 4(1), 62-64.
11. Highet G, et. al. “Development and evaluation of the Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT): a mixed-methods study” BMJ Supportive & Palliative Care Published Online First: 25 July 2013. doi: 10.1136/bmjspcare-2013-000488